Qu'est-ce que la pathologie aortique ?

GÉNÉRALITÉS

L’aorte est l’artère principale de l’organisme, qui amène le sang depuis le cœur vers tous les territoires du corps. La valve aortique définit la naissance de l’aorte, qui décrit sa crosse avant de descendre vers le diaphragme (aorte thoracique). L’isthme aortique sépare la crosse de l’aorte et l’aorte descendante. Au-delà du diaphragme, le segment d’aorte qui va jusqu’à sa bifurcation est l’aorte abdominale.

L’aorte thoracique a pour collatérales principales les artères coronaires (peu après son origine), les troncs supra-aortiques (toit de la crosse), qui donnent naissance aux artères à destinée encéphalique. Dans la portion descendante, les artères inter-costales qui participent à la vascularisation de la moëlle épinière.

De l’aorte abdominale naissent les artères digestives (tronc cœliaque, artères mésentériques supérieure et inférieure), et les artères rénales.

L’aorte peut être endommagée par divers types de processus aigus, traumatiques ou spontanés, et chroniques, mettant en jeu le pronostic vital.

MALADIES AORTIQUES

L’expression de la maladie aortique peut être :

• Une dilatation ou anévrysme, dont l’importance ou l’évolution peuvent conduire à la rupture, très grave et souvent mortelle

• Une déchirure ou dissection de la paroi aortique, qui dans sa forme aiguë, est extrêmement grave, spécialement si elle intéresse le segment initial de l’aorte

• Une sclérose, un épaississement, une dégénérescence de la paroi aortique, pouvant altérer les propriétés de la paroi et conduire à la formation de thrombus dans la lumière de l’aorte.

L’atteinte aortique peut être segmentaire, au niveau de la portion thoracique ou abdominale, ou étendue. L’extension peut se faire vers l’amont, jusqu’à l’orifice aortique qui peut être lui-même intéressé par le processus. Elle peut se faire vers l’aval, et l’on parle d’affection thoraco-abdominale. L’ensemble de l’aorte peut être intéressé par la maladie, on parle d’affection pan-aortique. Plus la maladie est étendue, plus elle intéresse des collatérales importantes, plus sa prise en charge est complexe.

La maladie aortique peut être :

• acquise, apparaissant au cours de l’existence. Elle peut être dans ce cas favorisée par le genre, l’âge, l’hérédité familiale, ou des facteurs de risque tels l’hypertension artérielle, l’intoxication par le tabac, l’hypercholestérolémie. Elle est parfois associée à une anomalie congénitale, comme la bicuspidie de la valve aortique, une anomalie de positionnement de l’aorte ou de ses collatérales.

• ou d’origine génétique ; ce sont les maladies du tissu élastique, parmi lesquelles la maladie de Marfan est la plus connue. Figurent aussi dans ce groupe la maladie d’Ehlers-Danlos, le syndrome de Loeys-Dietz.

Les affections aortiques peuvent être découvertes en urgence, ou de manière chronique, en raison de l’existence de symptômes spécifiques, ou après un dépistage.

Les urgences aortiques principales sont :

• Les dissections aortiques aiguës. La classification dite de Stanford distingue :
   

- les dissections aortiques de type A, qui intéressent la portion initiale de l’aorte thoracique située en amont de l’isthme aortique. Le traitement chirurgical doit être réalisé sans délai, la mortalité de cette affection étant évaluée à 1% par heure pendant les 24 premières heures qui suivent l’hospitalisation (la mortalité pré-hospitalière étant estimée à 20%)

- les dissections aortiques de type B, qui intéressent l’aorte descendante, en aval de l’isthme aortique, relèvent exclusivement du traitement médical lorsqu’elles sont non compliquées. La prise en charge interventionnelle est indiquée en cas de formes compliquées (complications ischémiques, menace de rupture)

• Les hématomes intra-muraux sont une déclinaison des dissections aiguës spontanées de l’aorte

• Les dissections aortiques d’origine traumatique. Il s’agit des ruptures traumatiques de l’isthme aortique, qui surviennent lors de traumatismes graves (accidents de la voie publique, chutes…). Souvent associées à des polytraumatismes graves, elles sont grevées d’un pronostic défavorable souvent en raison des lésions associées.

• Les ruptures aortiques des affections dégénératives type anévrysmes ou ulcères athéromateux.

Les maladies aortiques chroniques principales sont :

• Les anévrysmes de l’aorte qui sont le plus souvent d’origine dégénérative, liés à la maladie athéromateuse. Ils siègent plus souvent au niveau de l’aorte abdominale qu’au niveau de l’aorte thoracique. Ils peuvent atteindre simultanément des segments différents de l’aorte, et peuvent être parfois étendus à plusieurs segments contigus (anévrysmes thoraco-abdominaux). L’évolution se fait naturellement vers l’augmentation de la taille de l’anévrysme qui peut aller jusqu’à la rupture, dont le pronostic est sévère. Il est donc nécessaire de dépister les anévrysmes de l’aorte avant la survenue de complication, afin d’organiser une prise en charge élective.

• Les anévrysmes de l’aorte qui peuvent être de cause non athéromateuse. Il s’agit des anévrysmes post-dissections, des anévrysmes survenant au cours d’une maladie aortique de cause génétique, d’une maladie inflammatoire de l’aorte (maladie de Takayasu, maladie de Horton), des anévrysmes infectieux ou mycotiques.

TRAITEMENTS

Les traitements de la pathologie aortique

Le traitement des pathologies de l’aorte, en urgence ou de manière élective, fait appel à des interventions chirurgicales conventionnelles ou à des interventions par navigation endoartérielle sous imagerie. Parfois, les contraintes anatomiques ou la complexité de la maladie justifient la combinaison de techniques endovasculaires et chirurgicales conventionnelles, dans le cadre de traitements dits « hybrides ».

La planification du traitement est toujours décidée de manière pluridisciplinaire, avec au minimum chirurgiens cardiaques et vasculaires, radiologues interventionnels, anesthésistes réanimateurs (urgence). De manière élective, les décisions sont discutées lors des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) où sont représentées toutes les disciplines du Centre.

Le plateau technique mis à la disposition du centre aortique se situe au sein du nouveau bâtiment médico-technique dont la construction s’est achevée à l’été 2013. Il comporte pour les interventions cardiovasculaires :

• 8 salles d’opération chirurgicales, où peuvent être réalisées toutes les interventions cardiovasculaires adultes et enfants, avec ou sans assistance circulatoire, avec lorsque nécessaire appareil d’imagerie mobile, échographie vasculaire per-opératoire, échographie cardiaque trans-œsophagienne per-opératoire, vidéoscopie. L’une de ces 8 salles est dédiée aux interventions hybrides, et sera équipée d’un appareil d’imagerie robotisé couplé à la table d’opération, avec définition donc d’une salle « hybride ».

• 20 lits de réanimation et 12 lits de soins continus, attenants au bloc opératoire, et dédiés exclusivement aux malades cardio-vasculaires

• Au sein d’un plateau interventionnel comportant 10 salles, 6 salles destinées aux interventions cardiovasculaires : 3 salles de cardiologie interventionnelle adulte et enfant, 3 salles de radiologie interventionnelle, dont une salle « hybride », destinées aux procédures hybrides et aux procédures cardiologiques et endovasculaires complexes.

• Un laboratoire d’échographie cardiaque, annexe du laboratoire principal, spécialement dédié au Centre Aorte et aux urgences.

Ce plateau technique très performant est utilisé de manière collégiale, mutualisée, par tous les spécialistes impliqués dans le Centre Aorte Timone :

• Chirurgiens cardiaques adulte et enfant, chirurgiens vasculaires

• Radiologues interventionnels

• Médecins vasculaires, cardiologues échographistes, interventionnels, adulte et enfant

En fonction des interventions et de leur complexité, les équipes se constituent, pouvant associer pour tout ou partie de l’opération, plusieurs spécialités complémentaires.

QUELQUES INTERVENTIONS PRATIQUÉES AU SEIN DU CENTRE AORTIQUE :

Au niveau de l’aorte thoracique :

• Interventions sur la racine de l’aorte, chirurgie de l’aorte ascendante

• Réparations endovasculaires de l’aorte thoracique

• Remplacement percutané ou mini invasif de la valve aortique

• Chirurgie conventionnelle de l’aorte thoraco-abdominale

Au niveau de l’aorte abdominale :

• Chirurgie conventionnelle de l’aorte abdominale

• Chirurgie mini-invasive vidéo-assistée de l’aorte abdominale (vidéo)

• Endoprothèses de l’aorte abdominale

• Endoprothèses branchées et fenêtrées de l’aorte abdominale

Au niveau de l’aorte thoracique et abdominale :

• Procédures hybrides

La vidéo ci-dessus présente le traitement d'un anévrysme de la crosse aortique par chirurgie hybride.

• Premier temps opératoire conventionnel : allongement de la zone d’ancrage pour l’endoprothèse aortique au niveau du collet supérieur de l’anévrysme par débranchement des troncs supra-aortiques.
• Deuxième temps opératoire endovasculaire : mise en place d’une endoprothèse aortique au sein de l’anévrysme par voie endovasculaire (abord fémoral), la taille de l’endoprothèse est adaptée aux diamètres des zones d’ancrage aortique de part et d’autre de l’anévrysme. Il en résulte une thrombose complète du sac anévrysmal autour de l’endoprothèse. L’anévrysme est exclu de la circulation.